viernes, 24 de junio de 2016

La Clínica Diluida (de-la-huida); al respecto de los modelos de "prácticas profesionalizantes".*




En efecto, comparado con todos los otros sistemas, el psicoanálisis es el más apropiado para trasmitir al estudiante un conocimiento cabal de la psicología.
Sigmund Freud.  (1919[1918])
¿Debe enseñarse el psicoanálisis en la universidad?


Es necesario hacer una pequeña aproximación al concepto de "práctica profesional": La práctica se entiende como a) lo pragmático (simple y facilón por excelencia) o b) la praxis (la conjunción de teoría y técnica al servicio, en este caso, del paciente). Por otro lado lo profesional es todo aquello que compete al desarrollo de una profesión (es profesional todo aquel individuo preparado que recibe una remuneración por el ejercicio de su actividad; éste encuentra su opuesto en el amateur). Actualmente la "práctica profesional" está signada por el modo pragmático en que una profesión encuentra soluciones a los problemas planteados por las instituciones; es decir, la práctica profesional pasa a ser una herramienta que busca amaestrar para el mercado.

En contraparte, la praxis vocacional, surge de un lugar distinto, desde la subjetividad. Es la puesta en ejercicio del deseo de intervenir en y desde el deseo propio. La praxis vocacional implica el despliegue de un proyecto personal para la atención de un problema específico detectado por un estudiante especialmente sensible a ciertos malestares; en ella entran en juego la pasión y el placer.

La disciplina nunca podrá tomar el relevo cuando el placer por una actividad se ha perdido. Si el practicante no disfruta la experiencia profesional esto no podrá ser recuperado por vía de la imposición sistemática de reglas.

El practicante es el nuevo modelo de eficientización de recursos. La práctica profesional pagada solventa, a bajo costo, áreas auxiliares de la industria cuya rotación es constante y por lo tanto esperable. "Gratificar" a un estudiante es mejor que pagar a un profesionista, y esto es un círculo vicioso.

Entendiendo que el servicio debe ser cubierto por el cliente, la universidad privada privilegia la docencia por encima de la investigación y la extensión (cultural y deportiva); se vuelve más importante la incorporación de clientes para la supervivencia en el mercado; esto a pesar del canibalismo de la misma red de universidades.

Si las tres profesiones imposibles son educar, gobernar y psicoanalizar ¿Qué posibilidades existen de una práctica profesional universitaria? ¿Qué se enseña? ¿Cómo se gobierna esa práctica? ¿Qué tipo de clínica se realiza?

La universidad es una institución social que RE-produce competencias según lo que le demanda la iniciativa privada. Sin embargo la iniciativa privada no RE-quiere sujetos liberales sino sujetos de producción. Además la universidad concentra y controla los saberes para determinar relaciones de poder que permiten "contar" la historia desde un solo lugar.

La licenciatura en psicología es una carrera sui-generis compuesta mayormente por mujeres pero dominada por hombres; la sumisión se vuelve la norma: ejercer desde lo que el otro pide. En este caso el otro son todos aquellos a quienes la universidad brinda servicio y provee con practicantes para su correcto funcionamiento desde la mascarada de "la formación en la experiencia profesional".

Este modelo está basado en la idea de "la competencia para el mercado laboral" en lugar de la autogestión de la iniciativa, caso curioso en una profesión liberal como la psicología.

La práctica profesional es el primer encuentro sistematizado con el quehacer clínico organizado a manera de un servicio de salud (público, privado o institucional). Como tal cumple con el primero de los objetivos: acercar al alumno a la esfera laboral extra-académica; pero deja de lado un segundo objetivo: el contacto con clínicos de reconocida trayectoria.

La identidad profesional es consolidada a través de las prácticas pero, si se carece de dicha identidad o tendencia, el espacio de prácticas puede volverse una obscura premoción del futuro que, lejos de alentar el seguimiento de la carrera, promueve la claudicación del esfuerzo dando por resultado una deserción.

La práctica profesional puede llegar a ser una desilusión total cuando al practicante lo único que le muestran es: "mira: esto es lo que harás el resto de tu vida". Un supervisor que no hace clínica provoca decepción en el estudiante quien no puede ver en aquel un modelo de recorrido profesional.

Así mismo, el espacio de la "super-visión" se convierte en un calabozo de torturas donde el practicante se encuentra bajo la hiper-mirada del pseudo-experto quien, a su vez, es objeto de una hipervigilancia institucional más preocupada por el llenado de formatos para mantener el prestigio universitario frente a las organizaciones públicas y privadas a quienes se les ofertó una amplia bolsa de practicantes fieles, sumisos y eficientes.

Desde esta perspectiva el panorama es completamente desalentador para el practicante quien, en lugar de preguntarse ¿Qué me trae hoy el paciente? Se angustia ante la duda ¿Qué le llevaré hoy al supervisor? Quien, a su vez, se encuentra atareado realizando planes y programas para mantener ocupados a los practicantes dando así una apariencia de efectividad.

Otra gran dificultad emanada de esto es la ligereza con la que se tratan los incumplimientos de los alumnos en las asignaturas del curriculum teórico. Aquí las autoridades suelen apoyar mucho al alumno, tratando de mantener estable la matrícula de clientes y así seguir generando ingreso; pero al momento de realizar actividades de práctica profesional la exigencia se vuelve extrema, pues, del estricto apego a las políticas y las fechas de entrega dependen las alianzas y planes de cooperación con otras instituciones. Cualquier falla en las entregas devendrá en pérdida de confianza hacia la universidad. El practicante pasa a ser un empleado de la universidad aún sin haber egresado; es decir, acontece una crisis de identidad: se le exige como profesionista contratado y se le desapega de su identidad y autonomía.

Ésta última circunstancia genera un falso-self. El practicante hace síntoma de su éxito pues cree que lo único que puede esperar de los demás es la satisfacción total de sus demandas.

Si bien todos los practicantes son iguales, también es un hecho que todos los practicantes son distintos. Un practicante es diferente al otro, y no es igual a si mismo en el primer mes de sus prácticas que en el último semestre de su carrera. La tendencia a la homologación y estandarización niega sistemáticamente dichas diferencias y hace ver a todos los practicantes como iguales, exigiéndoles lo mismo para los pacientes: atenderlos como iguales.

Proponer un mismo tipo de atención es un absurdo para todo aquel que ha tenido experiencia clínica; lo que con un paciente es adecuado con otro puede resultar desastroso. Reconocer las diferencias subjetivas entre los practicantes promoverá que éstos reconozcan, a su vez, las diferencias entre sus pacientes. 


*Conferencia dictada en la "Semana de Psicología UTAN 2016".

viernes, 3 de junio de 2016

Del Consultorio al Escritorio. La Clínica y su Burocracia.



"La enfermedad mental consiste en no encontrar a nadie que nos soporte"
John Rickman

A veces el soporte puede encontrarse en una persona, a veces en un reglamento. Los pacientes esperan apoyarse en el clínico que los atiende; los funcionarios públicos asumen que los reglamentos brindarán todo el sostén necesario para el trabajo. Mientras el primero busca el vínculo y el uno a uno que le permitirá sentirse alguien para alguien, el segundo pretende que la homogeneización facilitará la vida laboral.

La situación clínica para el profesionista es una situación dual (bipersonal como lo fue la relación con la madre), mientras que la situación burocrática es tripartita (la institución entra en juego a través de los reglamentos). El éxito en las intervenciones clínicas dependen de la capacidad de manejo de la ambivalencia (proveniente de uno mismo y proveniente del paciente) que constantemente se hace presente en la situación terapéutica. En cambio, en la situación institucional, la ambivalencia queda trastocada pues al profesionista se le sustrae todo su valor de bondad para poder colocarlo en el reglamento. Es decir que se despoja al clínico de su capacidad para decidir sobre su práctica y luego se le instruye sobre la manera en que debería hacerlo.

El uso de la palabra en la clínica reviste una función particular: permite al paciente historizarse, es decir, acceder a fragmentos de su propia historia que han sido significativos y que repercuten en la forma actual de posicionarse frente al mundo. Es una alternativa para "contar" su propia historia y así desenterrar sus conflictos inconscientes teniendo una nueva oportunidad de resolverlos para poder "des-determinarse".

La efectividad de la clínica se basa en dos cosas: a) en la posición asumida por el terapeuta: el paciente nunca ha conocido a alguien que lo escuche tan atentamente, sin juzgarlo y en un ambiente de calida receptividad. Y b) en el uso de la palabra como instrumento de acercamiento.

Las palabras brindadas por el psicoterapeuta nunca empobrecen, ni a quien las brinda ni a quien las recibe, en cambio, favorecen la posibilidad de establecer una nueva posición frente al deseo; dichas palabras van dirigidas al paciente pero no buscan dirigir su vida, simplemente le cuestionan y esperan que sea él quien encuentre una respuesta diferente a la respuesta dada previamente por otros. A terapia se acude a decir cosas que disgustan, pero también a escuchar palabras que incomodan.

Sin embargo resulta irónico que la misma palabra cuyos efectos son tan bien recibidos por los pacientes pierden su potencia en la oficina, donde las entregas de reportes y expedientes suelen acusar problemas de redacción, sintaxis y semántica. Esta situación se presenta en todo contexto donde exista una burocracia, es decir, en todo lugar donde haya un organigrama. Situación escasamente presente en el consultorio particular donde el ejercicio de la clínica deviene liberal, es decir, donde el acento recae en el terapeuta y paciente y no en la institución.

La oficina desarticula el lenguaje cuya funcionalidad resulta evidente en el consultorio. La razón es muy sencilla: en consulta el lenguaje se torna afectivo, lo que lo vuelve universal aunque sea parcial (todo lo que se habla, aunque insuficiente para expresar lo vivido, cobra una significación particular para quien lo escucha, es una verdad contextual y acotada, pero cargada de significado, lo que es escuchado por el paciente es vivido como una resonancia de lo dicho por él; es decir, hay una reciprocidad) mientras que el la oficina el lenguaje debe ser efectivo (lo que implica que sea neutro, higiénico y políticamente correcto, características pensadas para proporcionar información que retroalimente los planes y programas diseñados para grandes grupos poblacionales). Lo que en el consultorio es subjetivo y, por ende personal y apropiable, en la oficina es objetivo, generalizable y masivo. Así como el individuo desaparece dentro del grupo poblacional beneficiado, el empleado de la salud mental se pierde en las políticas impersonales; su desacato es la única forma de hacer presencia.

Una de las maneras burocráticas de facilitar el manejo de la información es la creación de listas y reglamentos. Las listas son una contabilidad que garantiza la perpetuidad de un dato; los reglamentos son estatutos que norman las relaciones interpersonales para "facilitar la convivencia". La unión de ambos hace difícil distinguir la parte clínica de la parte administrativa. Lo clínico se refiere al trato con el paciente, lo administrativo con todas aquellas labores encaminadas a informar sobre los resultados clínicos.

Estos mecanismos están orientados a proporcionar una mayor de seguridad a los usuarios de los servicios de salud (públicos o privados). Creo que esto proviene del sentimiento de culpabilidad: una persona que se siente culpable hará muchas cosas para atenuar dicho sentimiento (acciones que van desde la proyección o desplazamiento del mismo hasta la autoejecución de un castigo); si este sentimiento de culpa es muy intenso pueden llegar a transmitirlo hacia el profesional que se ocupa de ellos, y si él se siente a la vez culpable, tratará de hacer lo posible para mitigar dicha sensación, el resultado será un estricto apego a la norma. Es decir que no se ocupará ya de su paciente sino de cumplir las reglas, pues al menos, desde esa perspectiva estará cumpliendo con su labor (lo administrativo en lugar de lo clínico). Los pacientes, al contrario, no tienen esa suerte ya que de no cumplir con las indicaciones del profesional incrementarán su sufrimiento y su sentimiento de culpa.

Las listas y normas son útiles, proveen un marco de referencia en la medida en que el paciente está desestructurado y hace falta un camino a seguir para poder atenderlo; pero resultan molestas y rígidas con pacientes cuya personalidad está más consolidada y con quienes es mas conveniente la intuición y la experiencia que el seguimiento de una política.

"No hay ninguna consigna técnica precisa para darle al terapeuta, ya que debe estar en libertad de adoptar cualquier técnica que sea apropiada al caso. El principio fundamental es brindar un encuadre humano, y que el terapeuta, aunque es libre de actuar según le parezca, no deforme el curso de los acontecimientos haciendo o no haciendo cosas llevado por la angustia o la culpa, o por su necesidad de tener éxito" Winnicott, D.W. (1965).

La propagación de políticas higiénicas (todas aquellas que buscan generalizar métodos, hacer proliferar técnicas y estimular la adaptación y homogeneización de las personas en afán de un ideal estandarizado) generan que el profesionista de la salud mental desconfíe de su propia intuición (ojo clínico como suele ser llamado) esto provoca que haya "psicología" de las patologías pero no "análisis" de las mismas, lo que terminará conduciendo a pseudoexplicaciones que se quedarán a medio camino entre la comprensión y la ceguera. En muchas ocasiones es mejor una buena historia clínica, bien seleccionada a partir de los diversos discursos de los pacientes, que un seguimiento estricto de las políticas y planes de acción.

El uso indiscriminado de programas de intervención impersonales conducen a los profesionistas de la salud mental a desconocer las diferencias subjetivas entre cada una de las personas y a elaborar generalizaciones grotescas que derivan en la fantasía persecutoria de un trabajo mal realizado o de una aplicación incorrecta de la intervención, todo ello potenciado por estar mas preocupados por el seguimiento de las políticas que por la atención al ser humano con quien se encuentran.

Dichas fantasías persecutorias pueden ser desmoralizantes. De hecho el término burn-out (patología de las personas que trabajan con personas) está mal definido; lo enfermizo no radica en el trato directo y continuado con las personas, sino en la idea de que todas las personas son iguales y que nunca llegan a amoldarse fidedignamente a la descripción tipo que se hizo de ellas en los planes y programas. En otras palabras, el burn-out es la frustración de que las personas son diferentes y que se resisten activamente a ser encasilladas en la noción que de ella se hizo en los proyectos de intervención.

La cooperación y buena disposición por parte de los pacientes se obtiene de la confianza ganada en ocuparse de ellos personalmente, en mostrar un genuino interés; al contrario, se pierde cuando importan más el llenado de formatos y la recolección de datos que luego servirán para engrosar estadísticas.

Otro factor a tomar en cuenta es la comodidad con la que se aceptan las políticas de atención por parte de los profesionales de la salud mental. En muchas ocasiones existe un miedo a tomar contacto con una parte de su propio inconsciente que puede ser despertado por la simetría o complementariedad de un paciente; siempre será más sencillo denominarlos "casos" o reducirlos a un número de control o un dato estadístico. En esta situación la ciega obediencia de los planes y programas es más un síntoma de represión personal que es extrapolado a un sometimiento laboral; o sea que cuando las fantasías resultan más aterradoras para quien las tiene, o han sido más profundamente reprimidas, los sentimientos correspondientes no están disponibles para su expresión en el trabajo; los manuales de procedimientos se vuelven puerto seguro y el profesionista se mantiene apegado a ellas para evitar enfrentarse consigo mismo. Suelen ser profesionistas que necesitan encontrar en la realidad externa una relación de "crueldad y sufrimiento" a la que habrán de someterse bajo la apariencia de docilidad y sumisión.

Esta actitud está también relacionada con los sentimientos de culpa anteriormente mencionados. Mientras que la ausencia de culpabilidad se revela por la manera en que se toma responsabilidad por el resultado del vínculo con el paciente, la culpabilidad se demuestra en la manera en que se busca desplazar el posible fracaso de la intervención.

Cabe destacar que este tipo de trabajadores son los preferidos de los sistemas burocráticos, su apego a las normas y procedimientos es tan fiel que parecen nunca cometer errores, pero son también quienes presentan los más altos índices de malestar. Un extremo apego a los elementos exteriores de control y regulación denotan un intenso miedo al contacto con lo interior y lo subjetivo, condición que es luego evidenciada al momento de atender pacientes cuya principal característica es la desadaptación y la fuerte resistencia a apegarse a las idealistas clasificaciones sociodemográficas. Es decir, hay pacientes que hacen resonar en el profesional su propio malestar; incluso este malestar puede haber hecho eco desde el momento mismo de conocer las políticas institucionales.

Sin embargo, no todo apego a las normas es desadaptativo, sobre todo al inicio de la carrera profesional el seguimiento de las políticas proporcionan certeza y una "base segura" (Bowlby) para desempeñarse. El problema comienza cuando dicha normatividad se vuelve extremadamente estricta o presenta indicaciones contradictorias (doble vínculo).

La norma falla cuando limita la expresión de la individualidad del profesionista porque parcializa sus vínculos, lo hace actuar bajo un semblante que evita la autodiferenciación. La norma cumple su propósito cuando facilita el desarrollo profesional, cuando promueve la creatividad y autonomía (índice de identidad personal y de diferenciación).


Winnicott, D.W. (1965). Valor de la Consulta Terapéutica, El. (Miller, E. comp.). Londres: Pergamon Press.