"La enfermedad mental consiste en no encontrar a
nadie que nos soporte"
John Rickman
A veces el soporte puede
encontrarse en una persona, a veces en un reglamento. Los pacientes esperan
apoyarse en el clínico que los atiende; los funcionarios públicos asumen que
los reglamentos brindarán todo el sostén necesario para el trabajo. Mientras el
primero busca el vínculo y el uno a uno que le permitirá sentirse alguien para
alguien, el segundo pretende que la homogeneización facilitará la vida laboral.
La situación clínica para el
profesionista es una situación dual (bipersonal como lo fue la relación con la
madre), mientras que la situación burocrática es tripartita (la institución
entra en juego a través de los reglamentos). El éxito en las intervenciones
clínicas dependen de la capacidad de manejo de la ambivalencia (proveniente de
uno mismo y proveniente del paciente) que constantemente se hace presente en la
situación terapéutica. En cambio, en la situación institucional, la
ambivalencia queda trastocada pues al profesionista se le sustrae todo su valor
de bondad para poder colocarlo en el reglamento. Es decir que se despoja al
clínico de su capacidad para decidir sobre su práctica y luego se le instruye
sobre la manera en que debería hacerlo.
El uso de la palabra en la
clínica reviste una función particular: permite al paciente historizarse, es
decir, acceder a fragmentos de su propia historia que han sido significativos y
que repercuten en la forma actual de posicionarse frente al mundo. Es una
alternativa para "contar" su propia historia y así desenterrar sus
conflictos inconscientes teniendo una nueva oportunidad de resolverlos para
poder "des-determinarse".
La efectividad de la clínica
se basa en dos cosas: a) en la posición asumida por el terapeuta: el paciente
nunca ha conocido a alguien que lo escuche tan atentamente, sin juzgarlo y en
un ambiente de calida receptividad. Y b) en el uso de la palabra como instrumento
de acercamiento.
Las palabras brindadas por
el psicoterapeuta nunca empobrecen, ni a quien las brinda ni a quien las
recibe, en cambio, favorecen la posibilidad de establecer una nueva posición
frente al deseo; dichas palabras van dirigidas al paciente pero no buscan
dirigir su vida, simplemente le cuestionan y esperan que sea él quien encuentre
una respuesta diferente a la respuesta dada previamente por otros. A terapia se
acude a decir cosas que disgustan, pero también a escuchar palabras que
incomodan.
Sin embargo resulta irónico
que la misma palabra cuyos efectos son tan bien recibidos por los pacientes
pierden su potencia en la oficina, donde las entregas de reportes y expedientes
suelen acusar problemas de redacción, sintaxis y semántica. Esta situación se
presenta en todo contexto donde exista una burocracia, es decir, en todo lugar
donde haya un organigrama. Situación escasamente presente en el consultorio
particular donde el ejercicio de la clínica deviene liberal, es decir, donde el
acento recae en el terapeuta y paciente y no en la institución.
La oficina desarticula el
lenguaje cuya funcionalidad resulta evidente en el consultorio. La razón es muy
sencilla: en consulta el lenguaje se torna afectivo, lo que lo vuelve universal
aunque sea parcial (todo lo que se habla, aunque insuficiente para expresar lo
vivido, cobra una significación particular para quien lo escucha, es una verdad
contextual y acotada, pero cargada de significado, lo que es escuchado por el
paciente es vivido como una resonancia de lo dicho por él; es decir, hay una
reciprocidad) mientras que el la oficina el lenguaje debe ser efectivo (lo que
implica que sea neutro, higiénico y políticamente correcto, características
pensadas para proporcionar información que retroalimente los planes y programas
diseñados para grandes grupos poblacionales). Lo que en el consultorio es
subjetivo y, por ende personal y apropiable, en la oficina es objetivo,
generalizable y masivo. Así como el individuo desaparece dentro del grupo
poblacional beneficiado, el empleado de la salud mental se pierde en las
políticas impersonales; su desacato es la única forma de hacer presencia.
Una de las maneras
burocráticas de facilitar el manejo de la información es la creación de listas
y reglamentos. Las listas son una contabilidad que garantiza la perpetuidad de
un dato; los reglamentos son estatutos que norman las relaciones
interpersonales para "facilitar la convivencia". La unión de ambos
hace difícil distinguir la parte clínica de la parte administrativa. Lo clínico
se refiere al trato con el paciente, lo administrativo con todas aquellas
labores encaminadas a informar sobre los resultados clínicos.
Estos mecanismos están
orientados a proporcionar una mayor de seguridad a los usuarios de los
servicios de salud (públicos o privados). Creo que esto proviene del
sentimiento de culpabilidad: una persona que se siente culpable hará muchas
cosas para atenuar dicho sentimiento (acciones que van desde la proyección o
desplazamiento del mismo hasta la autoejecución de un castigo); si este
sentimiento de culpa es muy intenso pueden llegar a transmitirlo hacia el
profesional que se ocupa de ellos, y si él se siente a la vez culpable, tratará
de hacer lo posible para mitigar dicha sensación, el resultado será un estricto
apego a la norma. Es decir que no se ocupará ya de su paciente sino de cumplir
las reglas, pues al menos, desde esa perspectiva estará cumpliendo con su labor
(lo administrativo en lugar de lo clínico). Los pacientes, al contrario, no
tienen esa suerte ya que de no cumplir con las indicaciones del profesional
incrementarán su sufrimiento y su sentimiento de culpa.
Las listas y normas son
útiles, proveen un marco de referencia en la medida en que el paciente está
desestructurado y hace falta un camino a seguir para poder atenderlo; pero
resultan molestas y rígidas con pacientes cuya personalidad está más
consolidada y con quienes es mas conveniente la intuición y la experiencia que
el seguimiento de una política.
"No hay ninguna consigna técnica precisa para
darle al terapeuta, ya que debe estar en libertad de adoptar cualquier técnica
que sea apropiada al caso. El principio fundamental es brindar un encuadre
humano, y que el terapeuta, aunque es libre de actuar según le parezca, no
deforme el curso de los acontecimientos haciendo o no haciendo cosas llevado
por la angustia o la culpa, o por su necesidad de tener éxito"
Winnicott, D.W. (1965).
La propagación de políticas
higiénicas (todas aquellas que buscan generalizar métodos, hacer proliferar
técnicas y estimular la adaptación y homogeneización de las personas en afán de
un ideal estandarizado) generan que el profesionista de la salud mental
desconfíe de su propia intuición (ojo clínico como suele ser llamado) esto
provoca que haya "psicología" de las patologías pero no
"análisis" de las mismas, lo que terminará conduciendo a
pseudoexplicaciones que se quedarán a medio camino entre la comprensión y la
ceguera. En muchas ocasiones es mejor una buena historia clínica, bien
seleccionada a partir de los diversos discursos de los pacientes, que un
seguimiento estricto de las políticas y planes de acción.
El uso indiscriminado de programas
de intervención impersonales conducen a los profesionistas de la salud mental a
desconocer las diferencias subjetivas entre cada una de las personas y a
elaborar generalizaciones grotescas que derivan en la fantasía persecutoria de
un trabajo mal realizado o de una aplicación incorrecta de la intervención,
todo ello potenciado por estar mas preocupados por el seguimiento de las
políticas que por la atención al ser humano con quien se encuentran.
Dichas fantasías
persecutorias pueden ser desmoralizantes. De hecho el término burn-out
(patología de las personas que trabajan con personas) está mal definido; lo
enfermizo no radica en el trato directo y continuado con las personas, sino en
la idea de que todas las personas son iguales y que nunca llegan a amoldarse
fidedignamente a la descripción tipo que se hizo de ellas en los planes y
programas. En otras palabras, el burn-out es la frustración de que las personas
son diferentes y que se resisten activamente a ser encasilladas en la noción
que de ella se hizo en los proyectos de intervención.
La cooperación y buena
disposición por parte de los pacientes se obtiene de la confianza ganada en
ocuparse de ellos personalmente, en mostrar un genuino interés; al contrario,
se pierde cuando importan más el llenado de formatos y la recolección de datos
que luego servirán para engrosar estadísticas.
Otro factor a tomar en
cuenta es la comodidad con la que se aceptan las políticas de atención por
parte de los profesionales de la salud mental. En muchas ocasiones existe un
miedo a tomar contacto con una parte de su propio inconsciente que puede ser
despertado por la simetría o complementariedad de un paciente; siempre será más
sencillo denominarlos "casos" o reducirlos a un número de control o
un dato estadístico. En esta situación la ciega obediencia de los planes y
programas es más un síntoma de represión personal que es extrapolado a un
sometimiento laboral; o sea que cuando las fantasías resultan más aterradoras
para quien las tiene, o han sido más profundamente reprimidas, los sentimientos
correspondientes no están disponibles para su expresión en el trabajo; los
manuales de procedimientos se vuelven puerto seguro y el profesionista se
mantiene apegado a ellas para evitar enfrentarse consigo mismo. Suelen ser
profesionistas que necesitan encontrar en la realidad externa una relación de
"crueldad y sufrimiento" a la que habrán de someterse bajo la
apariencia de docilidad y sumisión.
Esta actitud está también
relacionada con los sentimientos de culpa anteriormente mencionados. Mientras
que la ausencia de culpabilidad se revela por la manera en que se toma
responsabilidad por el resultado del vínculo con el paciente, la culpabilidad
se demuestra en la manera en que se busca desplazar el posible fracaso de la
intervención.
Cabe destacar que este tipo
de trabajadores son los preferidos de los sistemas burocráticos, su apego a las
normas y procedimientos es tan fiel que parecen nunca cometer errores, pero son
también quienes presentan los más altos índices de malestar. Un extremo apego a
los elementos exteriores de control y regulación denotan un intenso miedo al
contacto con lo interior y lo subjetivo, condición que es luego evidenciada al
momento de atender pacientes cuya principal característica es la desadaptación
y la fuerte resistencia a apegarse a las idealistas clasificaciones
sociodemográficas. Es decir, hay pacientes que hacen resonar en el profesional
su propio malestar; incluso este malestar puede haber hecho eco desde el
momento mismo de conocer las políticas institucionales.
Sin embargo, no todo apego a
las normas es desadaptativo, sobre todo al inicio de la carrera profesional el
seguimiento de las políticas proporcionan certeza y una "base segura"
(Bowlby) para desempeñarse. El problema comienza cuando dicha normatividad se vuelve
extremadamente estricta o presenta indicaciones contradictorias (doble
vínculo).
La norma falla cuando limita
la expresión de la individualidad del profesionista porque parcializa sus
vínculos, lo hace actuar bajo un semblante que evita la autodiferenciación. La
norma cumple su propósito cuando facilita el desarrollo profesional, cuando
promueve la creatividad y autonomía (índice de identidad personal y de
diferenciación).
Winnicott, D.W. (1965). Valor
de la Consulta Terapéutica, El. (Miller, E. comp.). Londres: Pergamon
Press.
